Responsabilità della struttura sanitaria o sociosanitaria 

Con l’entrata in vigore della Legge n. 24 del 08 Marzo 2017 (cd. Legge Gelli) è stata riformata la disciplina della Responsabilità civile delle strutture e degli esercenti la professione sanitaria.

In particolare, l'Articolo 7 della Legge Gelli di riforma della responsabilità sanitaria ha istituito un doppio binario di responsabilità:

• il medico, al pari di ogni esercente la professione sanitaria, nello svolgimento della propria prestazione risponde al paziente del proprio operato ai sensi dell’Art. 2043 Cod. Civ.;
• la struttura sanitaria ospedaliera o sociosanitaria e, quindi, l'Azienda Sanitaria territoriale, risponde delle condotte colpose o dolose dei propri dipendenti (e non) secondo i principi della responsabilità contrattuale di cui agli Artt. 1218 e 1228 Cod. Civ..

Per tale via, è stato così normativamente consacrato dal legislatore in materia di responsabilità della struttura sanitaria il seguente e consolidato orientamento giurisprudenziale “…l'accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto…”.

Pertanto, la responsabilità medica – sanitaria nei confronti del paziente è ora espressamente regolata distinguendo tra il regime della responsabilità contrattuale dell’azienda sanitaria e quello della cd. responsabilità extracontrattuale dell'operatore sanitario, ove quest’ultimo non operi in regime di libera professione.

Per approfondire la responsabilità del solo medico dipendente si rinvia all'approfondimento Responsabilità civile del medico dipendente di struttura pubblica o privata

L’Azienda Sanitaria è responsabile nei confronti del paziente sia per il difetto di organizzazione e sia per la deficitaria erogazione della prestazione assistenziale.

La struttura sanitaria, infatti, è tenuta a garantire al paziente un elevato grado di efficienza dell’organizzazione sia per l’erogazione di servizi funzionali all'assistenza sanitaria sia per la fornitura dei servizi assistenziali destinati ad assicurare la cura dei pazienti.

Infatti, è lo stesso Art. 1 della Legge Gelli, rubricato “sicurezza delle cure in sanità” a prevedere quanto segue:

• “…la sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell'interesse dell'individuo e della collettività…”.

La sicurezza delle cure in sanità, nell’attuale quadro normativo, deve essere perseguita dalle strutture sanitarie anche attraverso:

• le attività di prevenzione
• la gestione del rischio connesso all'erogazione di prestazioni sanitarie
• l’impiego di adeguate risorse strutturali, tecnologiche ed organizzative.

L’erogazione della prestazione sanitaria, infatti, richiede l’adempimento da parte della struttura di un quadro di articolato di obbligazioni nei confronti del paziente riconducibili alla prestazione sanitaria dovuta dall'Azienda Sanitaria, nell’ambito del contratto atipico di spedalità.

Il rapporto che si instaura tra paziente e un'ente ospedaliero pubblico (o anche una casa di cura privata), quindi, ha fonte nel suddetto contratto atipico e la responsabilità della casa di cura o della struttura ospedaliera ha natura contrattuale:

• ai sensi dell'Art. 1218 Cod. Civ., in conseguenza dell'inadempimento delle obbligazioni direttamente a carico della struttura
• ai sensi dell'Art. 1228 Cod. Civ., in conseguenza dell'inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale ausiliario della struttura ospedaliera.

Il legame che si instaura tra paziente e struttura, infatti, comprende anche:

• la messa a disposizione di personale medico ausiliario e paramedico
• l'apprestamento di medicinali e di tutte le attrezzature necessarie anche per eventuali complicazioni.

Con l’accettazione del paziente da parte della struttura, sorge un contratto cui segue una prestazione di assistenza sanitaria, che include i servizi interni, la prestazione principale medica, nonché l’adempimento degli obblighi di protezione e accessori.

Il contratto tra paziente e struttura ospedaliera si conclude al momento dell’accettazione del paziente stesso in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale. Da tale momento grava sulla struttura una responsabilità contrattuale.

Nello schema della responsabilità contrattuale dell'ente, la distribuzione dell'onere probatorio tra il paziente/danneggiato e la struttura, vede la struttura gravata della prova liberatoria, mentre il danneggiato deve offrire la prova

• che l'esecuzione della prestazione sanitaria si sia inserita nella serie causale che ha condotto all'evento di danno rappresentato o dalla persistenza della patologia per cui era stata richiesta la prestazione, o dal suo aggravamento, fino ad esiti finali costituiti dall'insorgenza di una nuova patologia o dal decesso del paziente.

Nell’ambito della responsabilità contrattuale il paziente-danneggiato si avvale di un termine di prescrizione di dieci anni (in luogo dei cinque anni previsti nell'ambito della responsabilità extra­ contrattuale dell’esercente la professione sanitaria).

Orbene, l’Articolo 7, 1° comma, Legge Gelli dispone che 

• «La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose».

La norma impone alla struttura sanitaria, pubblica o privata, il canone della responsabilità contrattuale verso il paziente:

• sia nella gestione organizzativa della propria attività
• sia quale soggetto giuridico che risponde dell'operato degli esercenti la professione, siano essi dipendenti oppure altrimenti inseriti nella propria offerta di servizio sanitario.

La responsabilità contrattuale della struttura si estende anche alle prestazioni sanitarie svolte:

• in regime di libera professione intramuraria
• nell'ambito di attività di sperimentazione e/o di ricerca clinica
• in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale
• attraverso la cd. telemedicina

Preliminarmente, si precisa come sia la nostra Costituzione da aver previsto all’Articolo 32 la tutela del diritto alla salute:

• “…Articolo 32. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana…”

Il diritto alla salute, costituzionalmente garantito, è stato espressamente richiamato all’Art. 1 della Legge Gelli:
“…Art. 1 - Sicurezza delle cure in sanità

1. La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell’interesse dell’individuo e della collettività.

2. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all'erogazione di prestazioni sanitarie e l'utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative.

3. Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale…”

Come anticipato, l’Articolo 1 della Legge Gelli inquadra «la sicurezza delle cure» come elemento costitutivo del diritto alla salute, da perseguire attraverso:

• attività di prevenzione
• gestione del rischio connesso all'erogazione di prestazioni sanitarie
• impiego di adeguate risorse strutturali, tecnologiche ed organizzative.

Nell’ambito di tali attività, sia le strutture sanitarie e sia il personale, compresi i liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, sono responsabili in quanto ad essi è demandato:

• l’onere di sicurezza e qualità delle cure e prevenzione, da realizzarsi attraverso l’opera professionale dei soggetti a vario titolo coinvolti nell’attività di prevenzione del rischio.

Al riguardo, inoltre, l’Art. 5 della Legge Gelli prevede espressamente che dovranno essere adottate delle linee guida e dei protocolli certificati a livello nazionale e locale per indirizzare la corretta la condotta del sanitario all'interno della struttura nonché per agevolare l'azienda sanitaria stessa nell'organizzazione e nella corretta funzionalità della propria attività anche in chiave di attività di cd. risk management.

Nell’ambito della responsabilità contrattuale a carico della struttura, il paziente che lamenti dei danni potrà avvalersi del termine di prescrizione di dieci anni.

Il tempo dell'estinzione del diritto al risarcimento, inoltre, può subire una sensibile dilatazione, laddove si considera che, il termine prescrizionale, in caso di danni cd. lungo latenti:  

• decorre non dal giorno in cui il terzo determina quella modificazione che produce il danno altrui o dal momento in cui la malattia si manifesta all’esterno, bensì dal momento in cui viene percepito (o può essere percepito) il danno ingiusto subito per effetto del comportamento, doloso o colposo, di un terzo

La Legge Gelli ha confermato il consolidato indirizzo giurisprudenziale della responsabilità contrattuale nel rapporto tra la struttura sanitaria e il paziente.

Diversamente, manca un chiaro riferimento normativo relativamente alla posizione delle cd. vittime secondarie (solitamente i congiunti e i familiari conviventi del paziente), terzi ai quali non è espressamente estesa la tutela contrattuale.

Il caso più frequente è quello dei congiunti del paziente che, agendo per il danno da loro subito e che è un danno cd. riflesso, ossia legato al danno patrimoniale e non patrimoniale del paziente, per l’inadempimento contrattuale dell’azienda sanitaria.

Sul punto, la giurisprudenza ha costantemente ribadito il principio secondo cui il rapporto paziente/struttura determina anche l’obbligo di protezione dei congiunti del paziente, accertabile anche attraverso il ricorso a presunzioni e con liquidazione del danno in via equitativa, nel caso in cui questi siano interessati dagli esiti nefasti della prestazione sanitaria.

Il rapporto obbligatorio tra la struttura sanitaria e il paziente, ha, quindi, effetti protettivi nei confronti dei familiari di quest'ultimo (in particolare laddove i familiari siano conviventi con il paziente), con conseguente applicazione in loro favore della disciplina della responsabilità contrattuale.

Vi sono però dei contrasti giurisprudenziali in materia, soprattutto nel caso di congiunti non conviventi del paziente che vantino, in via autonoma e diretta, un prorpio diritto ad essere risarciti dalla medesima struttura per danni subiti a causa dell'esito infausto dell'operazione subita dal paziente-danneggiato principale.

In tal caso la Giurisprudenza più recente ha applicato il diverso regime della responsabilità extracontrattuale, i cui termine di prescrizione è quinquennale (5 anni).

La natura contrattuale del rapporto tra struttura e paziente vale anche nei confronti di una azienda sanitaria privata, come espressamente previsto dall’Articolo 7, 1° comma, Legge Gelli:

• «La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose».

Per un ulteriore esame si rinvia all’apposito approfondimento dedicato agli Aspetti particolari della Responsabilità della struttura privata (convenzionata e non)

In tale approfondimento sono analizzate:

• le peculiarità della responsabilità contrattuale della struttura privata
• l'ipotesi di responsabilità per errore commesso da un medico non dipendente, che sia stato scelto dal paziente
• l’invalidità delle clausole contrattuali volte a limitare la responsabilità della struttura privata

L’azienda sanitaria, ai sensi dell’Art. 7 Legge 24/2017, è contrattualmente responsabile nei confronti del paziente anche:

• per le prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero nell'ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale nonché attraverso la telemedicina.

Anche in tali casi, la Legge Gelli ha previsto che l’ente risponda a titolo di responsabilità contrattuale verso il paziente, quale destinatario della prestazione sanitaria.

Pertanto, anche rispetto all’attività svolta all’interno della struttura dal libero professionista, l’azienda sanitaria risponde a titolo di responsabilità contrattuale nei confronti del paziente a cui è stata erogata la prestazione sanitaria.

Come poc’anzi anticipato, rientrano nella responsabilità contrattuale dell’azienda sanitaria nei confronti del paziente anche le attività svolte in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale nonché attraverso la telemedicina.

Orbene, la Legge Gelli è intervenuta così disciplinando il rapporto tra l'azienda sanitaria pubblica e il paziente anche nell’ipotesi in cui quest'ultimo si sia rivolto al cosiddetto medico convenzionato.

Tale responsabilità dell’Azienda Sanitaria territoriale vale anche per l’operato del medico di base - di medicina generale o di famiglia – per quello dei pediatri e, in generale, per ogni prestatore del Servizio Sanitario pur soggetto alla libera scelta del paziente.

La Legge Gelli prevede espressamente che il Giudice, nel determinare il risarcimento del danno, debba tener conto della condotta dell'esercente la professione sanitaria relativamente al rispetto da parte del professionista delle linee guida.

Per la liquidazione del danno, la disciplina legale richiama le tabelle di cui agli Artt. 138 e 139 del Codice delle Assicurazioni.

In attesa dell’attuazione dell’Art. 138 Cod. Ass. per le lesioni di non lieve entità (cd. macro permanenti) il riferimento è alle c.d. tabelle milanesi. 

In relazione alle lesioni c.d. micro permanenti (da 1 a 9 punti percentuali di menomazioni all’integrità psico-fisica) deve farsi riferimento ai valori di cui alle tabelle drichiamate dall’Art. 139 Cod. Ass..

L’Art. 8 della Legge Gelli relativo al tentativo obbligatorio di conciliazione ha introdotto, in via alternativa e quale condizione di procedibilità dell’azione di responsabiltà sanitaria:

• la proposizione di un ricorso per consulenza tecnica preventiva ai sensi dell'Art. 696 bis Cod. Proc. Civ., in funzione conciliativa, dinanzi al giudice competente
• ovvero, l’esperimento del procedimento di mediazione ex Art. 5, comma 1 bis, D.lgs. 4 Marzo 2010, n. 28.

L'Avvocato Francesco Massaro si occupa da anni dei casi di malasanità ed ha una conoscenza approfondita della responsabilità medica nonché dei connessi aspetti risarcitori, patrimoniali e non, a tutela della vittima primaria e delle vittime secondarie (solitamente i familiari conviventi).

L'esperienza maturata negli anni consente di analizzare a fondo la responsabilità delle strutture e degli operatori sanitari.

Una valutazione completa della fattispecie richiede, infatti, la conoscenza, oltre che degli aspetti principali della responsabilità civile delle strutture e degli esercenti la professione sanitaria, anche dei seguenti profili:

• la determinazione e la quantificazione dei danni risarcibili;
• la funzione medico legale nei casi di malpractice in argomento;
• le linee guida;
• le buone pratiche clinico – assistenziali;
• i nuovi presidi di sicurezza;
• le possibilità offerte dal tentativo di conciliazione e dal procedimento di mediazione.

Inoltre, a seguito dell'approvazione della Legge n° 24/2017 (cd. Legge Gelli) è stato introdotto l'obbligo assicurativo per gli operatori e per le strutture, pubbliche e private.

Sul punto, ad Aprile 2019 non risultano essere stati ancora approvati i decreti attuativi dell’assicurazione obbligatoria e, pertanto, allo stato non è ancora consentita l’azione diretta del danneggiato nei confronti della compagnia che assicura la responsabilità civile delle strutture ospedaliere e degli operatori sanitari.

La mancata attuazione della disciplina assicurativa obbligatoria in materia sanitaria, oltre a privare i danneggiati della possibilità di agire direttamente nei confronti dell’assicurazione dell'Azienda Sanitaria, continua a gravarli della necessità di adire l'autorità giudiziaria nei modi ordinari anche nei casi più pacifici ed evidenti di responsabilità medica.

I tempi legati alla decisione dei giudizi riguardanti la responsabilià medica, come poc'anzi anticipato, sono legati al normale procedimento contenzioso avanti l'autorità giudiziaria.

Ciò precisato, in attesa dell’approvazione della disciplina attuativa dell’assicurazione obbligatoria, si rende ancor più importante, in ogni caso, affrontare i casi di responsabilità sanitaria avendo una conoscenza approfondita della materia, avvalendosi anche di medici legali quali consulenti tecnici di fiducia.

La consulenza tecnica di parte risulta essere spesso necessaria per poter intervenire seriamente e incisivamente a favore dei danneggiati, consentendo loro una maggiore completezza e certezza nella determinazione del valore economico dei singoli pregiudizi.

Si riportano nel presente paragrafo le domande più frequenti poste dagli Assistiti nei casi di responsabilità medica.

• Cosa deve fare il paziente per verificare la sussistenza di un errore medico?

Il paziente che nutra il sospetto di essere stato vittima di un errore medico, nell’immediato deve richiedere, anche per il tramite dell’avvocato, copia integrale della propria cartella clinica allo scopo poterla sottoporre ad una valutazione medico legale.

• Il soggetto vittima di errore medico cosa deve dimostrare? 

Nell’ipotesi in cui il paziente agisca nei confronti della struttura deve allegare solo l’avvenuta erogazione della prestazione sanitaria e il danno ad essa riconducibile.

Nel caso in cui, invece, l’azione del danneggiato sia diretta nei confronti del medico, oltre ai suddetti elementi il paziente dovrà allegare e provare anche l’errore tecnico commesso dal medico, , dimostrare l’entità del danno derivante da tale errore medico e, soprattutto, la colpevolezza della condotta del medico.

• In caso di esito negativo delle trattative stragiudiziali è possibile adire direttamente l’Autorità giudiziaria?

Il danneggiato può adire l’autorità giudiziaria solo dopo aver esperito o il tentativo obbligatorio di conciliazione o il procedimento di mediazione, condizioni di procedibilità dell'azione espressamente richiamate dall’Articolo 8 della Legge Gelli.

• Entro quando si prescrive il diritto al risarcimento del danno?

La responsabilità della struttura sanitaria è soggetta al termine di prescrizione decennale (per il decorso del termine bisogna considerare le circostanze del caso concrete legate al manifestarsi del danno). 

Nei confronti del medico che risponde nei confronti del paziente a titolo di responsabilità extracontrattuale, invece, il termine prescrizionale è di cinque anni.

Le informazioni contenute in questa sezione di approfondimento sono aggiornate al 14 Aprile 2019

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Il rapporto con i Clienti è improntato alla massima trasparenza, l'incarico ricevuto viene formalizzato con contratto e, sempre in forma scritta, con apposito preventivo vengono comunicati i prevedibili costi delle prestazioni giudiziali e/o stragiudiziali che saranno rese a favore degli Assistiti.

All'atto del conferimento del mandato professionale, inoltre, i Clienti saranno resi edotti del livello di complessità dell'incarico, della sua importanza nonché di ogni ulteriore aspetto relativo a questioni giuridiche e di fatto riguardanti il mandato professionale conferito. 

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